Grundlegende Informationen

Das Gesetz sieht (vereinfacht dargestellt) vor, dass Krankenhäuser für ihre Leistungen am Patienten von den Krankenkassen oder andere Kostenträgern (bzw. „Selbstzahlern“, also Patienten, die – etwa bei fehlender Krankenversicherung – selbst zahlen) bezahlt werden.

Dazu vereinbart jedes zugelassene Krankenhaus in Deutschland mit den Krankenkassen jeweils ein jährliches „Leistungsbudget“. Vereinbart wird dafür jeweils die voraussichtliche Leistungsmenge. Die zugehörige Vergütungskomponente errechnet sich wie folgt:

Für jede stationäre Leistung (Behandlungsform) wird jedes Jahr bundeseinheitlich eine sogenannte „Bewertungsrelation“ (BWR) kalkuliert. Das ist der wirtschaftliche Aufwand, den diese Behandlung im Vergleich zum durchschnittlichen wirtschaftlichen Aufwand aller in Deutschland vorkommenden stationären Behandlungen mit sich bringt.

Aus der BWR und der Anzahl der zwischen dem einzelnen Krankenhaus und den Krankenkassen vor Ort vereinbarten Fällen wird die Fallschwere (Case-Mix) des Krankenhauses errechnet.

Der Casemix wird anschließend mit dem „Landesbasisfallwert“ multipliziert. Dieser wird jährlich auf Ebene der einzelnen Bundesländer zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Landeskrankenhausgesellschaften verhandelt. Er soll den Preis abbilden, den eine stationäre Krankenhausleistung im Bundesland durchschnittlich „wert“ ist. Dazu wird (stark verkürzt ausgedrückt) die Summe der im Vorjahr von allen Krankenhäusern des Bundeslandes vereinbarten Vergütungen durch die Anzahl der Fälle geteilt und um einen gesetzlich begrenzten (!) Faktor für Kostensteigerungen (Orientierungswert) erhöht.

Das Ergebnis der Multiplikation von Case-Mix und Landesbasisfallwert ergibt das oben genannte Leistungsbudget, also die Geldsumme, die das Krankenhaus für die vereinbarte Anzahl an Leistungen im Jahr erhält.

Für jede Krankenhausbehandlung bezahlt dann der Patient (beziehungsweise dessen Krankenkasse) ein Entgelt als Abschlag auf das vereinbarte Jahresbudget. Diese Bezahlung erfolgt standardisiert, d.h. für jede Behandlung werden bundesweit festgelegte Entgelte gezahlt, auch wenn die individuelle Versorgung der Patienten sehr unterschiedlich ausfällt. Da sich das Budget auf eine vorausgeplante Anzahl von Krankenhausleistungen bezieht, entstehen durch die tatsächliche Leistungsnachfrage durch die Patienten Abweichungen. Entsprechende Mehrerlöse (durch Mehrleistungen, wenn mehr Patienten in das Krankenhaus kommen, als geplant) oder Mindererlöse (durch Minderleistungen, bei weniger angefallenen Behandlungen als geplant) werden im Folgejahr durch einen sogenannten Erlösausgleich zwischen Krankenkassen und Krankenhaus ausgeglichen. Grundsätzlich werden zusätzlich erbrachte Fälle nur zu 35 Prozent des eigentlich festgelegten Preises vergütet (also mit einem gesetzlich vorgegebenen „Rabatt“ in Höhe von 65 Prozent). Für vereinbarte aber nicht erbrachte Fälle erhält das Krankenhaus 20 Prozent der Vergütung, weil es die Behandlungskapazität vorhalten musste.

Eine Besonderheit gilt für psychiatrische sowie psychosomatische Krankenhäuser und Fachabteilungen. Die voll- und teilstationären Leistungen wurden hier bis einschließlich 2012 überwiegend mit tagesgleichen Abteilungspflegesätzen sowie Basispflegesätzen für die nicht-medizinischen Kosten des Krankenhauses finanziert. 2012 wurde auch hier ein neues, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten eingeführt, das seit dem Jahr 2013 auf freiwilliger Grundlage Anwendung findet. Bis 2018 können die psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen noch wählen, ob sie bereits das neue oder noch das alte Vergütungssystem anwenden wollten. In den Folgejahren ist das neue Entgeltsystem verbindlich anzuwenden.

Probleme des pauschalierenden Entgeltsystems für die Leistungsvergütung der Krankenhäuser

Den Krankenhäusern werden Kostensteigerungen nur zu einem kleinen Teil finanziert. Grund hierfür ist ein gesetzlich vorgegebener „Veränderungswert“. Er legt fest, in welchem Maße Krankenhausvergütungen jährlich höchstens steigen dürfen. Die den Krankenhäusern entstehenden Kosten werden hingegen nicht reguliert. Sie richten sich nach dem Markt. Die Krankenhäuser müssen Kostensteigerungen oberhalb des Veränderungswertes folglich durch immer neue Einsparungen aus dem laufenden Betrieb „erwirtschaften“.

Dies betrifft insbesondere die Mehrkosten, die durch Tarifsteigerungen entstehen. Krankenhausbehandlungen verursachen in erster Linie Personalkosten (zu rund 80 Prozent), nur etwa 20 Prozent sind Sachkosten. Für die Krankenhäuser gelten verbindliche Tarifsteigerungen. Sie werden meistens von Arbeitgebergruppen vereinbart, die ihrerseits Kostensteigerungen vollständig refinanzieren können – zum Beispiel über Steuern oder Preise. Bei den Krankenhäusern klafft die Personalkosten-Schere immer weiter auseinander, da sie ihre Mehrkosten nicht vollständig weitergeben dürfen. Folge: Sie sind gezwungen, immer mehr einzusparen.

Jede weitere erzwungene Einsparung hat jedoch unmittelbare Folgen für die Patientenversorgung: Nach über zehn Jahren im geltenden Vergütungssystem sparen die Krankenhäuser längst bei Struktur und Sachkosten, wo das (ohne unzumutbare Qualitätseinbuße für die Patientenversorgung) geht. Jede weitere Kostensenkung ist damit in der Regel eine Kürzung beim Personal. Das heißt, dass immer weniger Zeit für den einzelnen Patienten bleibt, jeder Beschäftigte muss immer mehr Patienten versorgen.

Die Krankenhäuser wollen ihrer Aufgabe, einer möglichst gute flächendeckende Versorgung der Bevölkerung, auch in Zukunft nachkommen können. Dazu muss die Finanzierung der Krankenhäuser wieder auf ein solides Fundament gestellt werden. Es geht den Krankenhäusern in ihrer Gesamtheit darum, dass endlich die erbrachten Leistungen angemessen bezahlt werden. Sonst geht der vom Gesetzgeber geschaffene und zu verantwortende Zwang zu Arbeitsverdichtung und Personalkürzungen weiterhin zulasten einer zukunftsfähigen stationären Patientenversorgung.

Krankenhausinvestitionen (zum Beispiel Baumaßnahmen und die Anschaffung moderner medizinischer Geräte) sind gemäß § 9 Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) von den Bundesländern zu übernehmen.

Dies erfolgt per pauschaler Förderung und per Einzelförderung.

Die pauschale Förderung erfolgt je Krankenhausbett, das im Krankenhausplan (Verzeichnis der durch das Bundesland zur Versorgung von GKV-Patienten zugelassenen Krankenhäuser) des Bundeslandes ausgewiesen ist („Planbetten“). Das gilt für kleinere Baumaßnahmen und die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter (medizinische Geräte etc.), in Niedersachsen beispielsweise mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als drei und bis zu 15 Jahren.

Die Pauschalförderung setzt sich zusammen aus der Grundpauschale und den Leistungspauschalen.

Die Grundpauschale orientiert sich an der Zahl der Planbetten und der teilstationären Plätze, gegebenenfalls plus einem Zuschlag für Ausbildungsstätten nach § 2 Nr. 1 a KHG – zum Beispiel Krankenpflegeschulen.

Die Leistungspauschalen orientieren sich an der Zahl der stationär behandelten Personen und am Werteverzehr des Anlagevermögens (medizinisches Gerät etc.) bei besonders kostenintensiven Leistungsbereichen.

Die Einzelförderung langfristiger Investitionen (insbesondere Neubauten oder große Sanierungsmaßnahmen) erfolgt auf Antrag des jeweiligen Krankenhauses – und in der Praxis nach mehrjähriger Wartezeit anhand einer Dringlichkeitsliste.

Krankenhäuser, die nicht in den Krankenhausplan des jeweiligen Bundeslandes aufgenommen sind, müssen ihre Investitionen vollständig selbst aufbringen.

Folgen der fehlenden Investitionsmittel für die Krankenhäuser

Zwischen den Bundesländern gibt es große Unterschiede bei der Umsetzung der gesetzlich verankerten Pflicht zur Förderung, auskömmlich sind die Fördermittel jedoch nirgends. Allein in Niedersachsen besteht ein Stau an Mitteln für die notwendigsten Investitionen in Höhe von  rund 1,7 Milliarden Euro. Anders gesagt: Das Land Niedersachsen investiert Jahr für Jahr zu wenig Geld in den Erhalt und die Ausstattung der Krankenhäuser, obwohl es gesetzlich verpflichtet ist, für eine auskömmliche Ausstattung zu sorgen.

Ein 2016 aufgelegtes befristetes Sondervermögen zur Umsetzung von Strukturmaßnahmen, die Bildung von Zentren, die Stärkung der Daseinsvorsorge im ländlichen Raum sowie die Betriebsstellenzusammenlegungen war ein erster Schritt, um der gesetzlichen Pflicht zur Behebung des Investitionsstaus in den niedersächsischen Krankenhäusern zumindest teilweise nachkommen zu können. Diese Maßnahmen sind aber keine grundsätzliche Lösung. Das Sondervermögen hat zudem einen „Pferdefuß“: Die öffentliche Hand (Land und Kommunen) bringt zwar etwa die Hälfte der jährlich rund 32 Millionen Euro auf, die andere Hälfte wird jedoch den Krankenhäusern an anderer Stelle entzogen. Das Finanzierungsproblem wird so nur verschoben, nicht aber gelöst.

Um das Problem der unzureichenden Investitionsfinanzierung für Krankenhäuser nachhaltig zu lösen, müsste das jährliche Investitionsvolumen mindestens verdoppelt werden. Nur so ist das erklärte Ziel der Landespolitik, die Sicherung einer hochwertigen und wohnortnahen medizinischen Versorgung, auch tatsächlich zu erreichen. Ohne eine dauerhaft ausreichende Finanzierung ist der nächste Investitionsstau absehbar vorprogrammiert.

Bürokratie statt Qualität ?
Die Krankenhäuser in Niedersachsen stehen für eine hohe Qualität in der Versorgung ihrer Patienten. Die Weiterentwicklung der Versorgungsqualität ist für jedes Krankenhaus selbstverständlich. Zählen und Erfassen ist aber nur sinnvoll, wenn es zu einer verbesserten Behandlungsqualität beiträgt. Dann setzen die Krankenhäuser dieses auch gerne um. Heute jedoch steht Qualität bei zusätzlichen Anforderungen oft nur noch „außen drauf“.

Neben Unterfinanzierung und Investitionsstau ist die vom Gesetzgeber geschaffene und immer weiter ausufernde Bürokratie damit die größte Hürde, die die Kliniken im Interesse ihrer Patienten jeden Tag erneut überwinden müssen.

Unter dem Deckmantel scheinbarer „Qualitätsverbesserungen“ ziehen immer neue Vorschriften immer mehr Ärzte und Pflegekräfte für Verwaltungsaufgaben ab, die am Patienten dringend benötigt würden. Das trägt zum großen Teil zu der bekannten massiven Arbeitsverdichtung im Krankenhaus bei, die auch die Politik in ihren Sonntagsreden gerne bedauert.

Ein Beispiel sind die starren Personalvorgaben: In hochspezialisierten Bereichen haben die Krankenhäuser bewiesen, dass sie sich sinnvollen Vorgaben nicht verschließen. Es ist aber vorgesehen, in immer mehr Bereichen Mindestvorgaben zu machen., selbst wenn schon im Vorfeld erkennbar ist, dass es auf dem Arbeitsmarkt nicht genug qualifizierte Bewerber für die geforderten Stellen gibt. Die Politik erwirkt damit in Wirklichkeit eine Einschränkung der Patientenversorgung und Vergütungskürzungen bei den Krankenhäusern.

Ein deutliches Beispiel für mehr Bürokratie und wenig Nutzen für den Patienten ist die Einführung von „Stationsapothekern“. Diese sieht das in Niedersachsen geplante Niedersächsische Krankenhausgesetz (NKHG) für alle Krankenhäuser vor. Der verpflichtende flächendeckende Einsatz dieser zusätzlichen Apotheker auf den Stationen ist wegen der mangelnden Verfügbarkeit von Apothekern am Arbeitsmarkt nicht zu erfüllen. Ob mit ihrem Einsatz das Ziel einer höheren Patientensicherheit erreicht werden kann, ist ebenfalls zweifelhaft. Hier wäre eine Förderung technischer Lösungen durch das Land Niedersachsen sinnvoller.

Der Druck auf die Mitarbeiter im Krankenhaus ist groß. Und er wird sicher nicht durch pauschale Personalvorgaben abgebaut.

Behandlungsqualität muss endlich wieder Vorrang vor starren Verwaltungsregeln haben.

Die Krankenhäuser und die dort beschäftigten Menschen werden aufmerksam beobachten und bewerten, was die Politik beschließt – und was davon umsetzbar ist. Das wird die Politik zunehmend auch dem Bürger erklären müssen, wenn dieser als Patient darunter leidet.

Bisherige Aktionen und Pressemitteilungen

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